Formato para resumen de ponentes

XII CONGRESO DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

Los datos anotados en este formato se usarán para:

Elaborar la constancia de ponente.
Hacer la presentación ante el auditorio.
Elaborar el cuestionario para los asistentes.

1.-Información de ponencia:

FECHA:

HORARIO (24 HORAS)

DE:

SALÓN:

NOMBRE PONENCIA: *

2.- INFORMACIÓN ACADÉMICA:

2.1 NOMBRE COMPLETO DEL TÍTULO Y ABREVIACIÓN PARA CONSTANCIA:

2.1.1 INSTITUCIÓN:

2.2.1 POSGRADO:

2.2.2 INSTITUCIÓN:

2.3.1 POSGRADO:

2.3.2 INSTITUCIÓN:

3.- COLABORA PROFESIONALMENTE CON:

1.- COLABORA CON:

PUESTO:

2.- COLABORA CON:

PUESTO:

3.- COLABORA CON:

PUESTO:

4.- COLABORA CON:

PUESTO:

4.- PRÁCTICA DOCENTE:

4.1 MATERIA:

4.1.2 INSTITUCIÓN:

4.2.1 MATERIA:

4.2.2 INSTITUCIÓN:

4.3.1 MATERIA:

4.3.2 INSTITUCIÓN:

5.-PUBLICACIONES O INVESTIGACIONES:

5.1 ARTÍCULO:

5.1.1 MEDIO:

POSIBLES LAS 4.-

5.2 ARTÍCULO:

5.2.1MEDIO:

5.3 ARTÍCULO:

5.3.1.- MEDIO:

6.- POR FAVOR, PLANTEE TRES PREGUNTAS SOBRE SU PONENCIA CON SUS POSIBLES RESPUESTAS:

PREGUNTA 1:

RESPUESTA 1:

RESPUESTA 2:

RESPUESTA 3:

RESPUESTA 4:

INDIQUE CÚAL DE LAS 4 RESPUESTAS ES LA CORRECTA:

PREGUNTA 2:

RESPUESTA 1:

RESPUESTA 2:

RESPUESTA 3:

RESPUESTA 4:

INDIQUE CÚAL DE LAS 4 RESPUESTAS ES LA CORRECTA:

PREGUNTA 3:

RESPUESTA 1:

RESPUESTA 2:

RESPUESTA 3:

RESPUESTA 4:

INDIQUE CÚAL DE LAS 4 RESPUESTAS ES LA CORRECTA:

7. AUTORIZACIONES:

Por este conducto otorgo, o NO otorgo, las siguientes autorizaciones a el Inaven, sobre mi ponencia:

Grabar:

Difundir en la página: www.inaven.org:

Difundir en otro medio:

Las autorizaciones anteriores quedan canceladas si el Inaven comercializa u obtiene ingresos económicos por la difusión de la ponencia. Por este medio confirmo que he leído el aviso de privacidad y autorizo usar mis datos personales para envío de información relacionada con el envejecimiento.

NOMBRE COMPLETO: *

FECHA DE ELABORACIÓN: